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ドメイン取得代行サービス申込書

お申込み日年月日

以下の項目はすべて、JPNICまたはInterNICへの申請に必要です。漏れがないようにして下さい。

会社・組織名（漢字）		（英語）
ご住所〒
（ふりがな）
（漢字）
代表者：申請したドメイン名を使用する組織の代表者名です。（代表取締役、理事長、会長等）
肩書き
ご氏名		（英語）
事務担当
ご所属名		（英語）
ご担当者名		（英語）
TEL: FAX: E-Mail:
技術担当
ご所属名		（英語）
ご担当者名		（英語）
TEL: FAX: E-Mail:
経理担当
ご所属名		（英語）
ご担当者名		（英語）
TEL: FAX: E-Mail:

法人の場合、必ず登記簿に記載してある以下の事柄を記入してください。
登記地年月日年月日
登記地住所（ふりがな）（漢字）
ドメイン名 http://www.( 1 ).( 2 )
( 1 )にはご希望のドメインネームが入ります。他者がすでに登録済みの場合がありますので、
必ず第3希望までご記入ください。
第1希望：
第2希望：
第3希望：
( 2 )には所属団体の性格を表わす属性が入ります。該当のものをお選びください。